Direito dos

Autistas

Após receberem o difícil diagnóstico de TEA, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades. Entretanto, esbarram em inúmeros entraves quanto solicitam o tratamento ao plano de saúde.

Os maiores problemas enfrentados pelas famílias são: indisponibilidade de profissionais especializados, agendamento de terapias, limitação de sessões, negativas de reembolso, recusas de tratamentos e medicamentos.

E qual o principal argumento usado pelas operadoras? A negativa baseia-se na não previsão do tratamento multidisciplinar no Rol da ANS. Porém, este argumento é ABUSIVO!

Entendendo a lei e o posicionamento do judiciário

LEGISLAÇÃO

 

  • A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, todos os  todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista estão no código 6A02.

  • A Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

  • O Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.

PODER JUDICIÁRIO

 

O TJSP já tem entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência de previsão no Rol da ANS. Vejamos as Súmulas 96 e 102: 

 

  • Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” 

 

  • Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que podemos fazer por você?

  • Ação com pedido liminar para realização do tratamento indicado pelo médico (métodos ABA/Denver e outros que vierem a ser solicitados)

  • Ação para pedir ao plano de saúde o reembolso dos valores gastos com tratamento particular (integral ou nos limites do contrato)

  • Ação para obrigar o plano de saúde a realizar o tratamento sem limitar o número de sessões

  • Ações de indenização por danos morais

Entre em contato conosco!

(11) 95580.8791

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