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Muita burocracia para reembolso de despesas médicas. Por Daniele Bitetti


Dra Danielle Bitetti

Olá, hoje vou explicar o que pode e o que não pode ser exigido na hora de você pedir o reembolso pelas suas despesas médicas aos planos de saúde. Os Planos vêm exigindo dos beneficiários exames, laudos, além do relatório médico e do recibo de pagamento para efetuarem o reembolso de despesas médicas pagas diretamente pelo consumidor. Isso pode gerar constrangimento ao paciente e, se ele não entregar, pode haver a negativa dos valores gastos.

Esta prática é abusiva, uma vez que tal exigência invade a privacidade do paciente e quebra o sigilo médico, ambos protegidos legalmente.

Um exemplo é a previsão de reembolso de despesas médicas no contrato.

Se não há previsão, não há por que perder tempo para fazer o pedido.

Para os planos e seguros saúde que há previsão de reembolso de despesas médicas é importante analisar as cláusulas do contrato e, principalmente, as que tratam sobre os cálculos dos valores a que o beneficiário tem direito.

Nem sempre o valor pago pelo paciente a um médico particular será o devolvido pela empresa de saúde. Caso não se consiga entender as fórmulas que estão no contrato, para não ficar refém do que o plano informa é importante procurar um especialista ou advogado para ‘traduzir’ as informações.

O próximo passo é encaminhar o recibo e a documentação descrita em contrato e fazer a solicitação dos valores despendidos.

Caso a empresa de saúde exija mais documentação como forma de comprovar os procedimentos médicos, o cidadão precisa saber que o prontuário médico é dele e ele tem liberdade para dizer se quer ou não encaminhar para o plano.

Nenhum contrato pode obrigar o beneficiário a fornecer documentos pessoais. Pode solicitar relatório médico e, nele, o profissional de saúde deve explicar o que foi realizado, justificar as razões para os procedimentos e os valores gastos. Nada além disso.

A exigência de documentos, laudos e exames para a realização do reembolso de despesas médicas é explicada pelas operadoras de saúde como tentativa de combater fraudes e desperdícios. Há, inclusive, uma prática no mercado de emissão de vários recibos por parte do médico, totalizando o valor cobrado por sua consulta, mas cada um no limite dos valores reembolsados pelo plano de saúde.

Isso é uma prática imoral e até ilegal, mas que cabe à operadora de saúde fazer a contraprova de que isso ocorreu.

A imposição na apresentação de documentação “pode servir de instrumento para que as operadoras calculem seus preços, já que elas estariam munidas de informações precisas sobre seus clientes, o que é também abusivo, dado que as operadoras já dispõem de índices de sinistralidade - utilização do plano -, que dispensam laudos.

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Se precisar de mais detalhes, ligue que nós te ajudamos.

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