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Planos de saúde: fique atento! Respondemos às principais dúvidas

Você se deparou com um problema com seu plano de saúde e não conseguiu resolver de forma administrativa. Sua única saída é ingressar com uma ação judicial, mas não sabe por onde começar.

Para isso, as advogadas Danielle Bitetti e Joanna Porto respondem às dúvidas:

1. Como funciona um processo contra plano de saúde?

Os processos contra os planos de saúde, em geral, são mais rápidos, pois geralmente, há pedido de tutela antecipada (“liminar”), onde o juiz dá ao autor aquilo que ele pede no início do processo. Muita gente acha que o processo acaba por aí, mas não. Em que pese haja o deferimento de uma liminar, o processo tramita por um período, em média de 02 a 03 anos.

2. O que é uma “liminar”?

A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário, desde que preenchidos certos requisitos legais.

3. Quanto tempo demora para sair uma “liminar”?

Depende. Se a questão for muito urgente, pode sair em questão de horas, no mesmo dia da distribuição do processo. Mas sempre alertamos nossos clientes que a liminar costuma ser apreciada no prazo de 04 ou 05 dias.

4. Quais são os casos mais comuns de ações contra planos de saúde?

A grande maioria das ações se referem a negativas de procedimentos, exames, próteses, materiais cirúrgicos e reajustes abusivos de mensalidade. Há ações também sobre cancelamento unilateral da apólice, descredenciamento de hospitais, entre outras.

5. O consumidor pode se valer do Juizado Especial Cível para processar o plano de saúde?

Orientamos nossos clientes a utilizarem o Juizado somente para as causas mais simples, ainda que o valor a ser discutido esteja dentro do permitido nos juizados ou se não houver um valor estimado. Para os casos mais complexos, que necessitem de um trâmite processual mais elaborado ou naqueles casos que necessitam de perícia por exemplo, o Juizado Especial Cível não deve ser utilizado e, neste último caso, ele não pode ser utilizado.

6. Muitos beneficiários de plano temem retaliações ao promover uma demanda judicial. Isso pode ocorrer?

Não! Pelo contrário, na grande maioria das vezes somente há a informação da existência de uma liminar no sistema do plano de saúde e, ainda assim, algumas vezes o plano deixa de cumprir, mostrando que não se atenta às demandas dos beneficiários. Além disso, o acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e, caso isso ocorra, a questão também poderá ser levada à Justiça.

7. Meu plano de saúde alegou que não tenho direito ao exame, tratamento ou o procedimento indicado pelo médico. Devo aceitar e trocar o procedimento ou posso mover um processo contra o plano?

Os contratos de plano de saúde são contratos de adesão, ou seja, o beneficiário não tem o poder de modificar as cláusulas nele contidas. Além disso, sempre surgem novos tratamento e procedimentos que, na visão do médico, é o melhor a ser indicado, assim, havendo a indicação médica, o plano não pode negar. Portanto, ainda que o plano de saúde tenha negado a cobertura com base no contrato, é direito do consumidor questionar a validade da negativa na Justiça. É comum que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas abusivas, que são anuladas e o procedimento é liberado pelo Poder Judiciário.

Exemplos de negativas comuns: quimioterapia de uso oral; exame PET-CT; homecare; material cirúrgico importado; cirurgia de obesidade mórbida; cirurgia plástica reparadora, entre outros.

8. Meu plano de saúde ficou caro demais, como abaixar a mensalidade?

É possível revisar os aumentos abusivos das mensalidades dos planos por ação judicial, porém, existem alguns critérios que devem analisados caso a caso. Dependendo do percentual de aumento, o juiz pode conceder a liminar para diminui-lo. Além de diminuir o valor da mensalidade, o consumidor tem direito à devolução dos valores pagos em excesso nos últimos 03 anos.

9. Fiz um procedimento com médico não credenciado ao meu plano de saúde e o reembolso foi pequeno, posso pedir na Justiça um valor maior de reembolso?

Depende. Os valores de reembolso pelos planos de saúde costumam ser muito pequenos e difíceis de compreender. Assim, dependendo do caso, há a possibilidade de aumentar o valor do reembolso ou, até mesmo, da Justiça determinar o reembolso integral das despesas.

10. Meu plano de saúde alegou que, como meu contrato é antigo, não há cobertura de stent. Devo pagar?

Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua a cobertura, a Justiça Paulista já pacificou o entendimento no sentido da obrigatoriedade da cobertura (Súmula 93). O mesmo se aplica com relação a marca-passo e outros materiais ligados ao ato cirúrgico, sem caráter estético.

12. Trabalho há mais de 10 anos em uma empresa e vou me aposentar. Tenho direito a manter o plano de saúde?

Se você trabalha há 10 anos ou mais na mesma empresa, já está aposentado ou tem direito a se aposentar, e tem descontado em folha de pagamento um valor para pagamento do plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para você e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.

13. Fui demitido da empresa em que trabalhava, posso manter o plano de saúde?

Sim, por algum tempo. Em casos de demissão, a lei obriga a manutenção do plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.

14. Quais são os documentos que eu preciso ter em mãos para iniciar um processo contra o meu plano de saúde?

Os documentos básicos necessários para a propositura de uma ação judicial contra o plano de saúde são: RG; CPF; Comprovante de residência; Carteirinha do plano de saúde; Comprovantes de pagamento do plano de saúde (em caso de plano empresarial, pode ser uma cópia do holerite); Cópia do contrato de plano de saúde (se possível); Relatórios médicos com a descrição do quadro clínico do paciente e a indicação do procedimento ou medicamento, com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital; Laudos de exames recentes ;e Negativa de atendimento do plano de saúde (documento que comprove a recusa do plano de saúde para a cobertura pretendida.

É importante que o beneficiário sempre anote números de protocolo de atendimento via telefone, nome dos atendentes, data e hora das ligações, etc.).

Já para as ações de ressarcimento de despesas, além dos documentos listados, também serão necessários recibos de pagamento de despesas médico-hospitalares; Nota fiscal hospitalar; e Prontuário médico-hospitalar. Se precisar de mais detalhes, ligue que nós te ajudamos. Porto & Bitetti Advogados⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀

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